Kyčelní kloub

Obsah:

• Co je kyčelní kloub
• Struktura a funkce kyčelního kloubu
• Chirurgické aspekty kyčelního kloubu
• Vrozené vykloubení/dysplazie kyčelního kloubu

Co je kyčelní kloub

Kyčelní kloub je kulovitý kloub, který je místem kloubu mezi hlavičkou stehenní kosti a pánví. Jedná se o diartrodiální kloub, jehož vnitřní stabilita je dána především jeho kostěnými součástmi/členěními. Primární funkcí kyčelního kloubu je poskytovat dynamickou oporu hmotnosti těla/třídy a zároveň usnadňovat přenos síly a zatížení z osového skeletu na dolní končetiny, což umožňuje pohyblivost.

Struktura a funkce kyčelního kloubu

Kyčelní kloub spojuje dolní končetiny s osovým skeletem. Kyčelní kloub umožňuje pohyb ve třech hlavních osách, které jsou na sebe kolmé. Střed celé osy se nachází v hlavici stehenní kosti. Příčná osa umožňuje pohyb v ohybu a natažení. Podélná osa neboli svislice podél stehna umožňuje vnitřní a vnější rotaci. Sagitální osa neboli osa směřující dopředu dozadu umožňuje abdukci a addukci.

Kromě pohybu kyčelní kloub také umožňuje nošení váhy. Stabilita kyčelního kloubu vyplývá z několika faktorů. Tvar acetabula. Vzhledem k hloubce acetabula může zahrnovat téměř celou hlavici stehenní kosti. Kolem acetabula je další fibrocharlatinový límec, acetabulární labrum, který tyto funkce zajišťuje:

• přenáší zátěž
• udržování podtlaku (tj. „podtlakové těsnění“), které zvyšuje stabilitu kyčelního kloubu
• regulace hydrodynamických vlastností synoviální tekutiny

Kyčelní pouzdro a kapsulární vazy

Obecně je pouzdro kyčelního kloubu v extenzi těsnější a ve flexi volnější. Mezi kapsulární vazy patří iliofemorální vaz (Bigelowův Y vaz) a pubofemorální a ischiofemorální vaz. Iliofemorální vaz je nejpevnějším vazem v těle a připojuje přední dolní kyčelní kloub (AIIS) k intertrochanterickému hřebenu stehenní kosti. Pubofemorální vaz zabraňuje nadměrné abdukci a extenzi, ischiofemorální vaz zabraňuje nadměrné extenzi a iliofemorální vaz zabraňuje hyperextenzi.

Ligamentum teres (vaz hlavice stehenní kosti) se nachází intrakapsulárně a připojuje vrchol kotyloidního zářezu k jamce hlavice stehenní kosti. Ligamentum teres slouží jako nosič pro foveální tepnu (zadní oddíl obturátorové tepny), která zásobuje hlavici femuru u kojenců a dětí. Tento relativní cévní příspěvek k prokrvení hlavice stehenní kosti je u dospělých zanedbatelný. Při dislokaci může poranění ligamentum teres způsobit poškození foveální tepny, což vede k osteonekróze hlavice femuru.

Embryologie

Ve 4. až 6. gestačním týdnu se kyčelní kloub začíná vyvíjet z mezodermu. V sedmém gestačním týdnu dochází k rozštěpu prekartilážních buněk, které jsou naprogramovány k vytvoření hlavice stehenní kosti a acetabula. V 11. týdnu gestačního věku je kyčelní kloub z větší části vytvořen. Chrupavka acetabula zcela obklopuje hlavici femuru.

Krevní zásobení a lymfatický systém

Existuje mnoho variant krevního zásobení kyčelního kloubu. Nejčastější varianta způsobuje, že krev přichází z mediální cirkumflexní a laterální cirkumflexní femorální tepny, z nichž každá je větví hluboké femorální tepny (profunda femoris). Profunda femoris je větev stehenní tepny, která se pohybuje směrem dozadu. K tomu přispívá i foveální tepna (tepna k hlavě stehna), větev zadního oddílu obturátorové tepny, která se pohybuje ve vazivu hlavy stehna. Foveální tepna pomáhá předcházet avaskulární nekróze při přerušení mediální a laterální cirkumflexní tepny. Existují dvě významné anastomózy. Křížová anastomóza podpírá horní část stehna a trochanterická anastomóza, která podpírá hlavici stehenní kosti.

Lymfatická drenáž z přední strany odtéká do hlubokých tříselných uzlin, zatímco mediální a zadní strana odtéká do vnitřních ilických uzlin.

Svaly

Svaly kyčelního kloubu lze rozdělit do skupin podle jejich funkce ve vztahu k pohybům kyčle.

• Flexe: provádí ji především sval psoas major a sval iliakální s určitou asistencí svalu pectineus, přímého svalu stehenního a svalu sartorius.
• Extenze: především prostřednictvím svalu gluteus maximus a také svalů hamstringů.
• Mediální rotace: Především prostřednictvím svalu tensor fascia latae a vláken svalů gluteus medius a minimus.
• Laterální rotace: Především prostřednictvím obturátorových svalů, quadratus femoris a gemelli s pomocí gluteus maximus, sartorius a piriformis.
• Addukce: svaly adductor longus, brevis a magnus s pomocí svalů gracilis a pectineus.
• Abdukce: především gluteus medius a minimus s pomocí tensor fascia latae a sartorius.

Chirurgické aspekty kyčelního kloubu

Totální endoprotéza kyčelního kloubu (THA) je elektivní zákrok u pacientů s bolestmi kyčelního kloubu způsobenými degenerativním onemocněním. THA je vysoce účinný zákrok, který zmírňuje bolest a obnovuje funkci a zlepšuje tak kvalitu života. THA je indikována u pacientů, u nichž selhaly jiné konzervativní metody, včetně injekcí kortikosteroidů, fyzikální terapie, snížení hmotnosti nebo předchozí chirurgické léčby.

Chirurgové mohou při zákroku THA použít libovolný počet strategií. Nejčastěji se používají následující tři přístupy:

Posterolaterální

Jedná se o nejběžnější přístup pro primární a revizní THA. Při této disekci se nepoužívá pravá internervní rovina. Intermuskulární odstup zahrnuje tupou disekci vláken gluteus maximus a ostrý řez fascia lata distálně. Hluboká disekce zahrnuje důkladnou disekci krátkých zevních rotátorů a kapsuly. Je třeba dbát na ochranu těchto struktur, které jsou později reponovány zpět k proximálnímu femuru prostřednictvím transoseálních tunelů.

Významnou výhodou tohoto přístupu je vyhnutí se abduktorům kyčelního kloubu. K dalším výhodám patří výborná expozice acetabula i femuru a volitelná extenze proximálním nebo distálním směrem. Některé studie srovnávající tento přístup s přímým předním přístupem (DA) v minulosti uváděly vyšší míru dislokací u prvního přístupu. Tyto údaje zůstávají nepřesvědčivé a kontroverzní, protože v literatuře nebylo dosaženo definitivního konsenzu, zejména při porovnávání techniky zadního přístupu, která využívá optimální reparaci měkkých tkání na závěr zákroku THA.

Přímý přední přístup (DA)

DA přístup je mezi chirurgy provádějícími THA stále oblíbenější. Mezilopatkový interval se nachází mezi tensor fascia lata (TFL) a sartoriem na povrchovém konci a gluteus medius a rectus femoris (RF) na hlubokém konci. Zastánci DA THA teoreticky uvádějí sníženou míru dislokace kyčelního kloubu v pooperačním období a zamezení abdukce svalů kyčelního kloubu.

Mezi nevýhody patří křivka učení spojená s tímto přístupem, neboť literatura dokládá sníženou míru komplikací, jakmile chirurg překročí hranici více než 100 případů. Mezi další nevýhody patří zvýšený výskyt ranných komplikací, obtížná expozice femuru, riziko parestezie laterálního femorálního kožního nervu (LFCN) a potenciálně vyšší výskyt intraoperačních zlomenin femuru. V neposlední řadě potřebuje mnoho chirurgů přístup k vyhrazenému operačnímu stolu s náležitě vyškoleným personálem a chirurgickými techniky, kteří jim při zákroku pomáhají. Ačkoli tyto nejsou vždy nezbytné, naučit se provádět zákrok na běžném operačním stole vyžaduje také zvážit významnou křivku učení.

Anterolaterální

V porovnání s ostatními přístupy je anterolaterální (AL) přístup nejméně často používaným přístupem z důvodu porušení abdukčního mechanismu kyčelního kloubu. Použitý interval zahrnuje interval TFL a svalů gluteus medius; to může vést k pooperační klaudikaci jako kompromisu teoreticky snížené míry dislokace.

Vrozené vykloubení/dysplazie kyčelního kloubu

Tento problém, známý také jako vývojová dysplazie kyčelního kloubu, může vzniknout v důsledku problémů s vývojem kyčelního kloubu v děloze. Mezi rizikové faktory patří porodní bolesti, pozitivní rodinná anamnéza a oligohydramnion. Diagnostika je možná na základě fyzikálního vyšetření pomocí Barlowova a Ortolaniho manévru, které hodnotí stabilitu kloubu. Dalšími charakteristickými nálezy jsou asymetrie délky nohy a asymetrické inguinální kožní řasy.

Konečným cílem léčby je otevřená nebo uzavřená redukce hlavice femuru zpět do acetabula. Čím dříve je léčba zahájena, tím lepší jsou výsledky. Mírné případy se mohou spontánně upravit do dvou týdnů. Pokud subluxace přetrvává déle než dva týdny, svědčí to o nutnosti léčby. Standardní léčba spočívá v používání Pavlikova postroje, který kyčelní klouby uvádí do flexe a abdukce po dobu šesti týdnů na plný úvazek a následně po dobu šesti týdnů na částečný úvazek[9].

Traumatické stavy

Zadní dislokace se běžně vyskytuje v souvislosti s vysokoenergetickým traumatem nebo dopravními nehodami (MVA). Hlavice stehenní kosti je přenesena dozadu, čímž dojde k poranění kyčelního pouzdra. Postižená dolní končetina je ve zkrácené, vnitřně rotované poloze. Při všech úrazech dochází k rozsáhlému poškození měkkých tkání kyčelního kloubu a pouzdra a v naprosté většině případů je přidružena zlomenina zadní stěny (acetabula) a/nebo zlomenina hlavice femuru. Poloha kyčelního kloubu často určuje související poranění acetabula.

Pacienti obvykle trpí výraznou bolestí a neschopností nést váhu. Přibližně v 10 % případů může dojít k současnému poškození sedacího nervu. Léčba se skládá z neoperačních i operačních opatření. V akutním případě se doporučuje urgentní zavřená redukce do šesti hodin od úrazu. Po úspěšném zavřeném zmenšení lze posoudit a vyhodnotit rozsah souvisejících kostních poranění pomocí CT vyšetření. Kromě toho je nesmírně důležitá přítomnost inkarcerovaných fragmentů v kloubu, protože výrazně velké fragmenty nejenže zabrání úplné redukci nativního kyčelního kloubu, ale tyto fragmenty mohou potenciálně způsobit další intraartikulární poškození a chondrální poranění sekundárně v důsledku mechanické abraze a patologického kontaktu/abutmentu.

Neredukovatelné dislokace, dislokace s prokázanými inkarcerovanými fragmenty a opožděné prezentace se naléhavě řeší operační otevřenou redukcí. Otevřená redukce s vnitřní fixací se doporučuje u komplexních dislokací s prokázanou zlomeninou acetabula nebo femuru.

Osteoartróza kyčelního kloubu

Nejčastěji se vyskytuje u dospělých ve věku nad 40 let. Mezi příznaky patří bolest, postižení, ambulantní dysfunkce a ztuhlost/kontrakce. Pacient obvykle pociťuje bolest v přední části třísla a příležitostně v hýždi a boční části stehna. U některých pacientů se může objevit generalizovaná bolest kyčle přenášená do kolene. Je velmi důležité zvážit a/nebo vyloučit koexistující patologii/radikulopatii kyčle a ipsilaterální onemocnění kolene.

Patogeneze zahrnuje opotřebení kloubní chrupavky, které časem vede ke zmenšení ochranného kloubního prostoru. Kosti se o sebe začnou třít a snaží se nahradit ztracenou chrupavku, čímž vznikají kostní ostruhy nebo osteofyty. Nechirurgická léčba zahrnuje změnu životního stylu, například snížení hmotnosti nebo minimalizaci činností, které bolest zhoršují. Jako účinné se ukázaly také fyzikální terapie, používání asistenčních pomůcek a léků, jako jsou NSAID, paracetamol a kortikosteroidy. U pacientů, jejichž bolest je stále nezjistitelná, může být nutný chirurgický zákrok. Mezi chirurgické možnosti patří osteotomie, resurfacing kyčelního kloubu a totální náhrada kyčelního kloubu [10].