Infekční průjem

Obsah:

• Co je to infekční průjem?
• Příčiny infekčního průjmu
• Podpůrná léčba infekčního průjmu

Infekční průjem je celosvětově nejčastější příčinou průjmu a je hlavní příčinou úmrtí v dětském věku. Největší dopad mají gastrointestinální infekce v rozvojových zemích. V rozvinutých zemích je i přes zlepšení v oblasti veřejného zdraví a ekonomického bohatství výskyt střevních infekcí stále vysoký a nadále představuje významný klinický problém.

Co je infekční průjem

Infekční průjem je celosvětově nejčastější příčinou průjmu a je zodpovědný za více úmrtí než rakovina trávicího traktu, žaludeční vřed nebo zánětlivé onemocnění střev. Průjmová onemocnění jsou nejčastější příčinou úmrtí v dětském věku a druhou nejčastější příčinou úmrtí na celém světě.

Infekce trávicího traktu mají největší dopad na rozvojový svět: průjmová onemocnění jsou přímo či nepřímo zodpovědná za přibližně tři miliony úmrtí dětí mladších pěti let ročně - to znamená 1 úmrtí každých 10 sekund. Odhaduje se, že ročně se u dětí vyskytne 1,8 miliardy průjmových onemocnění, přičemž prakticky všechny tyto akutní průjmové epizody jsou spojeny s infekčními agens. V některých částech Afriky mohou předškolní děti trpět až sedmi akutními průjmy ročně.

Příčiny infekčních průjmů

Existuje obrovské množství bakterií, virů a parazitů, které mohou způsobit průjmové onemocnění.² Stále se objevují nové enteropatogeny; mikroorganismy jsou klinicky nejvýznamnějšími původci. Infekční průjmy se klinicky projevují jedním ze tří hlavních klinických syndromů.

• Akutní vodnatý průjem, který obvykle odezní během 5-10 dnů.
• Průjem s krví (úplavice).
• Perzistující průjem s průkazem nebo bez průkazu střevní malabsorpce; perzistence je definována jako průjem trvající déle než 14 dní.

Klinické syndromy infekčního průjmu mohou být užitečným, ale někdy nespolehlivým ukazatelem pravděpodobného původce. Například dysenterické patogeny nemusí vždy způsobovat krvavý průjem; počáteční fáze infekce shigellou se může projevovat vodnatým průjmem. Přítomnost krve ve stolici téměř vždy ukazuje na invazivní enteropatogen, s výjimkou chybné diagnózy v důsledku zhoršení krvácejících hemoroidů.

Infekční průjem vzniká v důsledku dvou hlavních poruch normální střevní fyziologie:

• zvýšené vylučování střevní tekutiny a elektrolytů, převážně v tenkém střevě, a
• snížené vstřebávání tekutin, elektrolytů a někdy i živin, které se může týkat tenkého i tlustého střeva.

Zvýšená střevní sekrece

Střevní sekreční procesy mohou být aktivovány infekcí bakteriemi a viry. Sekreční enterotoxiny jsou hlavní příčinou zvýšené střevní sekrece při infekčním průjmu. Cholerový toxin (CT) je „prototypem“ enterotoxinu a jeho mechanismus účinku byl podrobně studován; je paradigmatem enterotoxiny zprostředkovaného průjmu. CT vyvolává sekreci bez makro- nebo mikroskopického poškození enterocytu. Mezi další dobře charakterizované sekreční enterotoxiny patří blízce příbuzný tepelně labilní toxin E. coli (LT) a strukturně odlišný tepelně stabilní toxin E. coli (ST).³ Od objevu těchto toxinů byly objeveny další sekreční enterotoxiny. Intracelulární mediátory a další pomocné mechanismy účinku enterotoxinů.

Nyní je zřejmé, že sekreční průjem může být zprostředkován i jinými mechanismy sekrece, stejně jako klasickými interakcemi enterocytů. Transport iontů epitelem reguluje několik extracelulárních faktorů - parakrinní, imunologické, nervové a endokrinní faktory; tyto systémy se do značné míry překrývají a vzájemně ovlivňují. Sekreční průjem může být zprostředkován různými sekretagogy. Neuronální dráhy se podílejí na zesílení účinků enterotoxinů.⁴

Snížená střevní absorpce

Dalším hlavním mechanismem, kterým střevní patogeny způsobují průjem, je zhoršené střevní vstřebávání. To je obvykle doprovázeno makroskopickým a mikroskopickým poškozením střeva.¹³ Průjem způsobený poruchou střevní absorpce může být také způsoben poruchou epiteliálních transportních procesů - tj. poruchou absorpce tekutin, elektrolytů a živin v tenkém střevě; osmotickým průjmem v důsledku výskytu neúplně absorbovaných živin v tlustém střevě; nebo poruchou zpětné absorpce vody a sodíku tlustým střevem v důsledku přímého zapojení absorpčního procesu tlustého střeva. Vstřebávání ve střevě je také závislé na době trávení a kontaktu s epitelem, a proto jakákoli změna v době průchodu tenkým střevem a celým střevem může mít za následek zhoršení vstřebávání.

V klinickém prostředí tyto dvě patofyziologické poruchy - sekreční průjem na jedné straně a narušení epiteliálních transportních procesů s enteropatogenní invazí a poškozením epiteliálních buněk na straně druhé - často koexistují. Shigella, salmonela a kampylobakter způsobují v počáteční fázi onemocnění sekreční průjem v tenkém střevě, pravděpodobně v důsledku aktivity enterotoxinů, ale poté invadují do epitelu distálního ilea a tlustého střeva a vyvolávají zánětlivou ileokolitidu. V této fázi dochází ke ztrátě epitelových buněk a poruše vstřebávání tekutin a elektrolytů.

DIAGNOSTIKA INFEKČNÍHO PRŮJMU

Většina střevních infekcí probíhá u imunokompetentních jedinců samovolně, takže lze tvrdit, že stanovení specifické diagnózy je zbytečné. To jistě platí pro většinu virových průjmů a mnoho bakteriálních průjmů. Z mikrobiologického hlediska a z hlediska veřejného zdraví je však specifická diagnóza užitečná. Hlavním úkolem pro gastroenterologa je rozhodnout, zda je epizoda průjmu infekční, nebo způsobená jinou příčinou, například funkční střevní poruchou nebo zánětlivým střevním onemocněním.

Klinická anamnéza

Klinická anamnéza je cenná při rozhodování, zda je pravděpodobnou příčinou průjmu střevní infekce. Někteří jedinci jsou ke střevním infekcím náchylnější a často je lze identifikovat na základě pečlivé anamnézy. Jak bylo uvedeno výše, v zemích třetího světa i v rozvinutých zemích jsou potraviny a voda důležitými přenašeči infekce. Pečlivá anamnéza příjmu potravy může být pro identifikaci zdroje zásadní. V Severní Americe a Evropě byly dobře zdokumentovány rozsáhlé epidemie giardiózy a kryptosporidiózy po kontaminaci vodních zdrojů. Rizikovým faktorem pro vznik střevní infekce je také koupání v mořské vodě, sladké vodě a bazénech. Průjmová onemocnění z potravin vznikají buď jako skutečná infekce, při níž jsou konzumovány enteropatogeny, nebo jako požití předem vytvořeného toxinu.

Specifické rizikové skupiny pro infekční průjmy:

• Kojenci
• Malé děti
• Starší lidé
• HIV/AIDS imunodeficience
• Rakovina a chemoterapie při rakovině
• Podvýživa
• Kontaminované potraviny a voda
• Antibiotika Zejména starší lidé a pacienti s rakovinou

Fyzikální vyšetření

Fyzikální vyšetření nepomáhá při stanovení konkrétní diagnózy infekčního průjmu. Je však nesmírně důležité pro posouzení stavu hydratace jedince a pro identifikaci dalších příčin a rizikových faktorů průjmu. Posouzení stavu hydratace je zvláště důležité u kojenců, malých dětí a starších osob. Pro formální posouzení stavu hydratace u kojenců a malých dětí byla stanovena specifická klinická kritéria, která poskytují užitečné klinické vodítko ohledně potřebného náhradního objemu tekutin a nejvhodnějšího způsobu podání.¹⁴ Nejužitečnějšími ukazateli pro posouzení hydratace a sledování rehydratace u kojenců jsou přední fontanela, systolický krevní tlak, elasticita kůže, napětí očí a průtok moči.

Přetrvávající průjem je obvykle doprovázen úbytkem hmotnosti a případně dalšími klinickými příznaky nedostatku makro- a mikroživin. Existuje několik specifických klinických příznaků některých tropických příčin perzistujícího průjmu. Larvae currens je erytematózní pruritický migrující vřed, který může doprovázet střevní schistosomózu.

Specifická vyšetření

U většiny pacientů s akutním vodnatým průjmem není obvykle nutné provádět specifická vyšetření, protože průjem je obvykle samovolný a odezní bez specifické léčby. Pacienti s krvavým průjmem (úplavicí) nebo přetrvávajícím průjmem vyžadují další vyšetření. Obecný přístup je začít nejjednodušším, nejméně invazivním, „ekonomicky konkurenceschopným“ testem a postupovat hierarchicky k invazivnějším a nákladnějším vyšetřením.

• Zobrazení dutiny břišní

Rentgen břicha se obvykle provádí u osob, které se cítí velmi špatně a mají bolesti břicha, aby se vyloučila perforace střeva a posoudila závažnost a rozsah infekční kolitidy.

Ultrazvuk může odhalit ztluštění střevní stěny, zvětšené lymfatické uzliny, pneumózu, tuberkulózu břicha a komplikace, jako jsou amébové abscesy jater.

• Endoskopie

Endoskopie horní části gastrointestinálního traktu je užitečná při vyšetřování pacientů s přetrvávajícím průjmem s klinickými příznaky střevní malabsorpce nebo bez nich. Těžká vilózní atrofie v druhé části dvanáctníku se může objevit při infekcích způsobených prvoky tenkého střeva - giardiemi, kryptosporidiemi, cyklosporami a mikrosporidiemi.

Endoskopické vyšetření tlustého střeva a ilea je užitečné po negativní kultivaci stolice a mikroskopii v případě úplavice nebo přetrvávajících příznaků. Může být užitečné k rozlišení mezi infekční kolitidou a zánětlivým střevním onemocněním, ale patologické znaky nejsou v akutním stavu příliš spolehlivé.

• Histologie

Pokud je biopsie sliznice tlustého střeva odebrána během prvních 24-72 hodin, mohou histologické znaky nasvědčovat infekci, včetně edému sliznice, žlázového napřímení a akutního zánětlivého infiltrátu. Po této fázi může být velmi obtížné odlišit infekční kolitidu od nespecifického střevního zánětu. Biopsie může odhalit granulomy tuberkulózy.

Podpůrná léčba infekčního průjmu

Náhrada tekutin a elektrolytů

Jedná se o základní kámen léčby. Náhrada tekutin a elektrolytů perorální cestou je obvykle dostačující, pokud osoba nezvrací a/nebo ztráty nejsou velmi závažné. K dehydrataci dochází rychleji u kojenců a malých dětí, a proto se doporučuje včasné podání perorálního rehydratačního roztoku, aby se zabránilo těžké dehydrataci a acidóze. Při těžké dehydrataci u kojenců a malých dětí se doporučuje podávat tekutiny intravenózně. Acidóza, která se může vyskytnout při těžké dehydrataci, se upravuje pouze náhradou tekutin a nevyžaduje žádnou specifickou bikarbonátovou terapii. Jídlo by mělo být zahájeno, jakmile si jedinec přeje normálně jíst a pít. U kojenců by se mělo pokračovat v kojení. Ve většině případů u dospělých není formální ORS často nutná, ale doporučuje se zvýšit perorální podávání tekutin, jako jsou slané polévky (sodík), ovocné šťávy (draslík) a zdroje sacharidů (slané krekry, rýže, chléb, těstoviny, brambory), aby byla zajištěna glukóza pro kotransport glukózy a sodíku.

Perorální rehydratační terapie

Doporučenými perorálními náhradními tekutinami jsou roztoky glukózy a elektrolytů známé pod souhrnným názvem perorální rehydratační roztoky (ORS). ORT byla pro mnoho pacientů s těžkým průjmem život zachraňující léčbou. Vědecký princip a zdůvodnění této léčby je založen na aktivním nosiči sodíku a glukózy.